Arthrolyse du coude et traitement des séquelles de traumatismes
Le terme arthrolyse désigne une intervention chirurgicale visant à libérer une articulation, pour lui redonner sa mobilité sans douleur. L’arthrolyse du coude permet ainsi de traiter les raideurs du coude, grâce une opération du coude sur-mesure selon les tissus responsables de la baisse d’amplitude fonctionnelle (os, ligaments, capsule articulaire…).
Définition des séquelles traumatiques nécessitant une arthrolyse du coude
Les raideurs articulaires se développent dans environ 20 % des traumatismes du coude, ces derniers pouvant aller du simple hygroma du coude à la fracture.
Ces raideurs du coude peuvent être associées ou non, selon les cas, à une chirurgie du coude préalable.
Si le diagnostic clinique de la raideur du coude s’avère relativement simple, le vrai travail du chirurgien orthopédiste consiste à déterminer la cause de cette raideur du coude en flexion, en extension ou en prono-supination.
Il doit notamment déterminer s’il existe une atteinte des tissus mous (ligaments articulaires, capsules) ou des tissus durs (calcification ou ossifications…).
Il s’aide pour cela des données cliniques, comme l’existence ou pas de craquements du coude, mais aussi de l’imagerie médicale (radiographie simple, arthroscanner…).
Ce bilan lésionnel pré-opératoire s’avère essentiel pour déterminer la technique chirurgicale la plus adaptée :
- Une chirurgie à ciel ouvert permet de visualiser l’ensemble des troubles et de traiter des lésions étendues et complexes, au prix d’une chirurgie articulaire un peu plus lourde et à la récupération fonctionnelle plus longue ;
- Une chirurgie arthroscopique des raideurs articulaires de coude offre des suites plus douces, mais ne permet de traiter que les séquelles traumatiques les moins complexes.
C’est pourquoi la décision du type de chirurgie de coude doit être prise après avis d’un chirurgien orthopédiste, ayant une connaissance approfondie de l’anatomie de cette zone, en accord avec les objectifs du patient.
Indications de l’arthrolyse du coude pour traiter séquelles et raideurs
La décision d’arthrolyse chirurgicale du coude se fait dans deux cas principaux :
- C’est parfois un traitement de première intention sur des raideurs marquées du sujet jeune, dont le bilan lésionnel prouve que la physiothérapie sera insuffisante à retrouver une bonne mobilité du coude.
- C’est un traitement de seconde intention, après échec d’un premier traitement de kinésithérapie, n’ayant pas donné de réponse thérapeutique satisfaisante au bout de plusieurs mois.
Le chirurgien va donc tenir compte de deux éléments principaux :
- Le degré de gêne exprimé par le patient (douleur et amplitude de mouvement).
- Le bilan lésionnel avec atteinte ou pas des cartilages articulaires, aspect de la cavité articulaire (souris articulaires ou pas) et présence ou non de fragments osseux pouvant constituer un butoir.
Comment choisir le type de chirurgie sur une raideur du coude post traumatique ?
Ce choix s’effectue au cas par cas, selon le bilan lésionnel.
La chirurgie arthroscopique est souvent possible s’il s’agit de libérer une simple fibrose des tissus mous, ou de retirer de petits corps étrangers du coude voire de réséquer des butoirs osseux (ostéophytes).
- La chirurgie à ciel ouvert est souvent privilégiée :
- Sur des lésions ostéo-cartilagineuses nettes, rendant impossible l’utilisation d’une caméra endoscopique.
- Si un ancien matériel d’ostéosynthèse doit être enlevé.
- Si des butoirs osseux extra-articulaires imposent une ouverture en dehors de l’articulation du coude.
Quelles sont les limites de l’arthrolyse du coude ?
La décision opératoire doit être réfléchie si le bilan lésionnel objective des altérations marquées des surfaces articulaires du coude.
Le chirurgien peut alors proposer différentes techniques, selon les possibilités :
- Reconstruction possible d’une surface cartilagineuse de qualité, pouvant justifier une ostéotomie suivie de la mise en place de matériel de synthèse.
- Reconstruction partielle d’une surface cartilagineuse, pouvant nécessiter une intervention en au moins deux temps.
- Reconstruction ostéo-articulaire impossible chez un sujet jeune, pouvant justifier l’interposition de tissus mous après arthrolyse et ostéotomie.
- Reconstruction ostéo-articulaire impossible, pouvant justifier une pose de prothèse du coude .
- Abstention thérapeutique.
Traitement chirurgical par arthrolyse conventionnelle ou arthroscopie
L’arthrolyse vise à libérer le coude, en levant les adhérences et la rétraction des tissus mous, tout en supprimant les butoirs osseux ou les éventuels corps étrangers susceptibles de limiter l’amplitude articulaire.
En supprimant du mieux possible les raideurs du coude post-traumatiques, cette chirurgie présente à la fois un intérêt thérapeutique (supprimer la douleur du coude et améliorer sa mobilité), mais aussi un intérêt préventif pour limiter les risques de voir se développer une arthrose du coude.
L’intervention se fait sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale avec sédation, selon la technique choisie.
Le patient est placé en décubitus latéral ou dorsal. Le chirurgien s’assure de pouvoir mobiliser le coude aisément au cours de l’intervention, sans risque pour le patient.
Arthrolyse du coude par arthroscopie
Cette chirurgie mini-invasive des raideurs articulaires reprend le principe de toute arthroscopie chirurgicale.
Le chirurgien fait plusieurs petites incisions de part et d’autre du coude, de 1 à 2 cm : une ouverture sert à insérer la caméra visualisant l’articulation sur un écran, tandis que l’autre permet de glisser les micro-instruments chirurgicaux nécessaires à l’arthrolyse. Un garrot est placé en amont pour limiter les saignements, ce qui ne présente aucun risque pour une chirurgie de moins de 60 mn.
Un liquide d’arthroscopie est injecté en continu pour nettoyer l’articulation et maintenir le volume articulaire.
Le passage de l’optique se fait successivement dans le portail antéro-latéral, le compartiment médial et le portail postéro-latéral, afin d’explorer toute l’articulation.
Le spécialiste du coude va alors réaliser différents gestes techniques :
- Traitement de la capsule articulaire fibrosée par capsulotomie (section) ou capsulectomie (résection).
- Nettoyage et débridement des portions tendineuses, musculaires ou ligamentaires pouvant présenter des adhérences fibreuses.
- Extraction des corps étrangers du coude.
- Résection des butoirs osseux par ostéotomie…
En fin d’intervention, l’articulation du coude est nettoyée et refermée. Une attelle immobilise le bras en extension.
Arthrolyse du coude par chirurgie à ciel ouvert
La voie d’abord se fait généralement sur le côté externe, avec une incision pouvant faire jusqu’à 10 cm. Dans certains cas, une incision interne complémentaire peut être nécessaire. Les gestes chirurgicaux dépendent des lésions constatées, mais ils sont par nature plus lourds qu’une arthrolyse arthroscopique.
L’hospitalisation va généralement de 1 à 3 jours, et peut s’accompagner de la pose d’un cathéter près des nerfs du bras pour supprimer la douleur post-opératoire (bloc huméral).
Un drain peut aussi être posé 1 à 2 jours, pour éviter la formation d’un hématome.
Suivi post-opératoire d’une chirurgie du coude par arthrolyse
La mobilisation du coude après une arthrolyse se fait généralement dès le lendemain, avec drainage pour éviter la formation d’un hématome, et manipulations passive et active pour limiter les adhérences.
Dans certains cas, un protocole d’attelles dynamiques peut être mis en place, après avis du chirurgien et du kiné.
La douleur est généralement faible sur une arthrolyse par arthroscopie, la prise de paracétamol prescrit par le chirurgien s’avérant suffisante.
La rééducation du coude, sur plusieurs semaines à plusieurs mois, impose un contrôle rigoureux du chirurgien, avec plusieurs visites de contrôle post-opératoires.
Risques et complications d’une arthrolyse chirurgicale du coude
Les risques principaux d’une arthrolyse du coude dépendent en partie de la complexité et de l’importance des lésions initiales.
Les plus fréquentes restent :
- La formation d’un hématome, nécessitant une ponction ou un drainage chirurgical ;
- Une lésion neurologique, toujours possible ;
- La formation d’ossifications hétérotopiques, pouvant justifier la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens post-chirurgicale.
- Un syndrome d’algodystrophie.
Résultats attendus sur une arthrolyse du coude
La chirurgie par arthroscopie permet de réduire la phase de convalescence, imposant toutefois une rééducation fonctionnelle sérieuse et prolongée. Les résultats des arthrolyses chirurgicales sont favorables, donnant une amélioration de la mobilité dans 90 % des cas.
Il existe évidemment de fortes disparités selon les causes initiales, mais l’objectif vise à retrouver un arc de mobilité du coude entre 30° et 130°, faisant oublier le handicap que constituait initialement la raideur du coude.
Il faut généralement 3 mois pour obtenir des résultats corrects et 6 à 12 mois pour estimer le résultat comme définitif.
