Traitement des compressions du nerf ulnaire au coude
Le syndrome ulnaire, se traduisant par une compression nerveuse à hauteur du tunnel cubital situé dans le coude, peut évoluer à terme vers une paralysie irréversible d’une partie de la main et des doigts. C’est pourquoi le traitement d’une pathologie du nerf ulnaire doit s’envisager de manière précoce, après avis d’un spécialiste susceptible de libérer le nerf comprimé.
Définition du syndrome ulnaire et de son opération
Avant de rejoindre l’avant-bras puis la main, le nerf ulnaire traverse le « tunnel ulnaire » situé au sein du coude, à hauteur du condyle médial (face interne du coude).
Ce canal est délimité par des structures osseuses (olécrane et condyle huméral) et des structures fibreuses (capsule articulaire du coude et ligament collatéral médial).
Quand le diamètre de ce tunnel est diminué, le nerf ulnaire se retrouve plus ou moins écrasé, occasionnant des troubles sensitifs puis moteurs sur les zones qu’il innerve, à savoir la main et les deux doigts extérieurs IV et V.
Le chirurgien spécialiste du coude va intervenir sur une compression ulnaire en libérant le nerf, pour lui redonner suffisamment d’espace afin de ne plus être comprimé. Il détermine alors la technique chirurgicale selon les causes de la compression nerveuse :
- Section de l’arcade fibreuse pour libérer le nerf ulnaire.
- Résection des éléments osseux pouvant gêner le coulissement du nerf, comme des proliférations osseuses sur l’épitrochlée pouvant se voir sur une arthrose du coude sévère avec ostéophytose.
- Transposition du nerf en cas d’instabilité ulnaire, en le déplaçant en avant du coude dans une zone où la compression n’est plus possible.
Indications du traitement des compressions du nerf cubital au coude
Pour savoir comment traiter une compression du nerf ulnaire sur le coude, l’important est de bien évaluer les causes de la compression, et son importance.
Le nerf ulnaire peut se voir comme un câble électrique constitué de nombreux fils, où les fibres sensitives constitueraient les couches les plus superficielles. C’est pourquoi les troubles sensitifs (fourmillement, paresthésie..) sont les premiers à apparaître. Inversement, les fibres motrices sont plus profondes, si bien que les signes moteurs (perte de force, amyotrophie…) marquent toujours une compression plus avancée.
Le choix entre décompression chirurgicale et traitement conservateur doit donc se faire sur des critères objectifs :
- Une évaluation clinique, avec la classification de McGowan qui permet d’apprécier la gravité des signes cliniques.
- Une évaluation par électromyogramme (EMG), permettant de mesurer la conduction nerveuse et l’importance du déficit.
Face à une compression modérée du nerf ulnaire au coude, il est possible de commencer par un traitement hygiénique des mesures posturales, avec aide d’un kiné spécialiste du coude ou du membre supérieur.
Face à une pathologie du nerf ulnaire sur le coude plus avancée, le traitement chirurgical est impératif : il convient alors de bien déterminer la cause de la compression, pour si possible la traiter (ostéophyte, kyste, épaississement fibreux, tumeur intra-nerveuse, ressaut du triceps, hyperlaxité innée, cal de fracture…).
Traitement chirurgical par neurolyse ou transposition du nerf ulnaire
Pour éviter l’apparition d’une paralysie, le traitement chirurgical est de règle sur des signes moteurs marqués, ou après échec d’un traitement médical et hygiénique.
Le chirurgien va chercher à lever la cause de compression, tout en vérifiant que le nerf peut coulisser aisément.
Neurolyse simple de libération du nerf cubital / ulnaire
La neurolyse reste la technique chirurgicale de base pour libérer la compression du nerf ulnaire au coude, par section des arcades fibreuses constituant le tunnel ulnaire. Ce débridage s’effectue le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie locale et sous endoscopie.
Le patient est allongé sur le dos, avec un garrot sous l’épaule pour limiter les saignements. Le chirurgien réalise une petite incision sur la face interne du coude, pour exposer le tunnel ulnaire : l’arcade fibreuse est sectionnée pour libérer le nerf et élargir le tunnel osseux si besoin.
Neurolyse de libération du nerf cubital / ulnaire avec résection osseuse
Dans certains cas, la neurolyse doit être complétée par résection chirurgicale d’un fragment osseux de l’épitrochlée humérale, cette dernière pouvant empêcher le bon coulissement du nerf ulnaire.
Si la chirurgie arthroscopique du coude n’est pas possible, le chirurgien orthopédique effectue une ouverture plus grande avec une chirurgie à ciel ouvert : la récupération post-opératoire est alors un peu plus longue, avec si besoin pose d’un drain quelques jours pour éviter toute formation d’hématome.
Transposition du nerf ulnaire
Après tout geste de libération du nerf ulnaire, le chirurgien vérifie toujours la stabilité du nerf avec des mouvements de flexion/ extension. S’il constate une instabilité du nerf ulnaire, il peut transposer le faisceau nerveux en avant de l’épitrochlée du coude, dans une région où les tissus péri-articulaires ne peuvent plus le compresser.
Le chirurgien du coude le stabilise alors dans un tunnel sous-cutané ou intramusculaire, la graisse du coude assurant un matelas de protection.
Suivi post-opératoire d’une décompression du nerf cubital
La décompression ulnaire se fait en ambulatoire, ou avec une courte hospitalisation selon la technique choisie. Durant 10 à 15 jours, le pansement est renouvelé régulièrement, aucune immobilisation post-opératoire n’est nécessaire.
La douleur est en principe modérée, et facilement prise en charge par un antalgique de base type paracétamol. Il est conseillé de bien glacer la zone opérée pour éviter la formation d’un hématome.
La récupération physique s’avère généralement rapide, permettant s’il le faut un début de rééducation fonctionnelle précoce. La récupération neurologique va dépendre alors de la gravité de la compression initiale mais peut être très longue en cas d’atteinte sévère.
Risques et complications d’une neurolyse ulnaire
La neurolyse simple du nerf ulnaire reste le plus souvent un geste chirurgical simple et bien maîtrisé.
Comme pour toute chirurgie, il peut toutefois exister des complications comme :
- Formation d’un hématome post-opératoire, bénin, pouvant nécessiter une ponction ou un drainage chirurgical ;
- Risque infectieux, exceptionnel ;
- Lésions nerveuses traumatiques, exceptionnelles ;
- Réaction inflammatoire exacerbée type algodystrophie, rare, mais nécessitant une prise en charge de plusieurs semaines à plusieurs mois.
Résultats attendus après la chirurgie du nerf ulnaire
Qu’il s’agisse d’une neurolyse ulnaire simple ou d’une transposition du nerf cubital, les résultats sont généralement très bons si la chirurgie du coude est effectuée à temps. Il existe toutefois une vitesse de récupération variable d’un patient à l’autre.
- Les troubles moteurs disparaissent parfois très vite, le patient retrouvant la force dans la prise de main et la mobilité des doigts. Les gestes de la vie quotidienne sont ainsi possibles en une semaine en moyenne. Cette amélioration clinique avec disparition des douleurs se voit sur 90 % des cas opérés.
- Pour les troubles sensitifs (doigts engourdis, fourmillement, baisse de sensibilité…), la récupération peut prendre de 6 à 12 mois sur les formes les plus sévères, certains patients récupérant totalement et d’autres pas. Après une chirurgie de décompression du nerf ulnaire, 90% des patients donnent ainsi un avis favorable.
