Les pathologies du nerf ulnaire au coude : définition, symptômes et traitements
La pathologie compressive du nerf ulnaire, appelé aussi nerf cubital, constitue un syndrome commun, pouvant piéger le patient car les symptômes touchent surtout les mains et les doigts. Comme l’évolution peut se faire à terme vers la paralysie, toute suspicion de pathologie du nerf ulnaire au coude doit faire l’objet d’un avis de spécialiste, afin de déterminer rapidement le meilleur traitement à envisager.
Pathologie du nerf ulnaire au coude : définition d’un syndrome de compression cubital
Le nerf ulnaire, ou nerf cubital, prend naissance au niveau des racines C8-T1, avant de rejoindre le plexus brachial et de longer le bras.
Au niveau du coude, il chemine sur la face postérieure du condyle médial pour rejoindre le « tunnel ulnaire » ostéofibreux, avec d’un côté l’ensemble osseux condyle / olécrane, et de l’autre un ensemble fibreux ligament collatéral médial / capsule articulaire du coude. Cette gouttière épitrochléo-olécranienne constitue un point de compression fréquent, en cas de lésions osseuses ou fibreuses.
Le nerf ulnaire assure un double rôle de nerf moteur et sensitif :
- Comme nerf moteur, il permet le mouvement de nombreux muscles de la main, jouant un rôle essentiel dans la puissance des doigts et leur dextérité, tout en donnant une bonne coordination motrice entre la main et l’avant-bras.
- Comme nerf sensitif, il assure la sensibilité de la main sur un territoire latéral, correspondant aux 4eme et 5eme doigts de la main.
Le syndrome du nerf ulnaire résulte de la compression ou de l’irritation du nerf cubital à hauteur du coude, à l’origine de troubles moteurs et/ou sensitifs plus ou moins marqués sur la main et les deux doigts extérieurs. L’évolution veut se faire vers une paralyse définitive de cette zone, en cas de non prise en charge.
Les causes et symptômes de la pathologie du nerf ulnaire au coude
L’anatomie et le rôle du nerf cubital permettent de comprendre qu’une compression au coude entraîne le plus souvent des symptômes à distance, pouvant irradier le long de l’avant-bras où chemine le nerf.
Comment se forme une compression ulnaire ou cubitale au coude ?
La compression ou l’irritation du nerf cubital peuvent avoir 3 grandes origines :
- Des causes primitives idiopathiques, où aucune cause simple n’est identifiée, avec probablement des malformations structurelles, la présence d’un snapping triceps (compression par le chef médial du triceps).
- Des causes primitives post-traumatiques, immédiates ou retardées, comme une fracture du coude, une luxation, un hématome, une tumeur du nerf,…
- Des causes secondaires où la compression se présente comme la complication d’une pathologie chronique de l’articulation, comme une arthrose du coude avec ostéophytose, une polyarthrite rhumatoïde, une ostéochondromatose, des kystes synoviaux, un cal fracturaire.
Comment reconnaître les symptômes d’un syndrome ulnaire compressif ?
La compression du nerf cubital s’avérant souvent progressive, les symptômes peuvent être discrets au début. Ils débutent en général avec les signes sensitifs, avant d’évoluer vers la douleur et les troubles moteurs.
Les signes sensitifs d’un syndrome ulnaire se manifestent au début par des engourdissements et paresthésies des 4eme et 5eme doigts (sensations anormales, fourmillements, impressions de brûlures…), avec une gêne. L’installation peut être progressive (notamment sur une compression ulnaire secondaire) ou au contraire d’apparition brutale (par exemple sur un traumatisme aigu).
Les signes moteurs du syndrome compressif cubital se traduisent par une perte de force de la poigne, altérant les gestes du quotidien avec parfois de la maladresse.
L’évolution se fait alors plus ou moins rapidement vers une perte de motricité, pouvant être définitive et irréversible.
Facteurs de risques de l’arthrose du coude
Le terrain pourrait expliquer une partie des syndromes compressifs, certaines pathologies favorisant une décompensation du muscle épitrochléo-anconéen : diabète, affection rénale, éthylisme, endocrinopathies…
Il semblerait aussi que des activités répétitives ou prolongées en flexion du coude puissent favoriser une instabilité du nerf ulnaire, en particulier en cas de développement musculaire insuffisant ou de troubles posturaux. Dans ce dernier cas, il n’est pas rare de voir d’autres TMS associés (troubles musculo-squelettiques).
Cette pathologie du nerf ulnaire au coude peut d’ailleurs parfois entrer dans le cadre des maladies professionnelles : Syndrome canalaire du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne confirmé par électroneuromyographie (EMG)), chez les sujets effectuant des « travaux comportant habituellement des mouvements répétitifs et/ou des postures maintenues en flexion forcée » ou « comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude ».
Diagnostic d’une pathologie du nerf ulnaire au coude
Si les signes cliniques sont souvent évocateurs pour un médecin, une pathologie du nerf ulnaire au coude impose toujours un avis de spécialiste, à la fois pour objectiver la compression, mais aussi pour en apprécier la gravité.
Examen clinique pour un syndrome ulnaire
Le praticien cherche à objectiver les signes sensitifs, en testant les réactions des pulpes des doigts IV et V et de la partie dorsale de la région interne de la main.
Il va aussi apprécier une perte de force de la pince pouce / index, de la prise globale de la main. Il vérifie aussi l’écartement de doigts, modifiée en cas de fonte musculaire des muscles interosseux de la main.
Une percussion sur le nerf au niveau du coude peut entraîner une sensation de décharge électrique sur les 2 derniers doigts de la main. Un ressaut ulnaire est aussi recherché en mobilisant le coude en flexion extension.
Cet examen clinique permet de définir un grade de compression ulnaire selon la classification de Mac Gowan : paresthésies intermittentes au grade 1, perte musculaire au grade 2 et faiblesse importante au grade 3.
Examens complémentaires pour un syndrome cubital
Le seul examen complémentaire systématique reste l’électromyogramme EMG, pour apprécier le fonctionnement du nerf ulnaire et son degré d’atteinte.
Un neurologue stimule le nerf à différents endroits, pour enregistrer et mesurer la conduction nerveuse. Une comparaison est souvent faite avec l’autre côté.
Cet examen peu douloureux (de petites aiguilles sont placées dans le muscle) permet à la fois de poser un diagnostic et un pronostic, en fonction du degré d’atteinte nerveuse.
L’échographie du nerf ulnaire peut parfois mettre en évidence une instabilité ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Traitement de la compression du nerf ulnaire au coude
L’objectif du traitement consiste à lever la compression exercée sur le nerf, pour retrouver un influx nerveux correct. Il s’agit ainsi de soulager la douleur de la main et d’assurer une reprise de la force des doigts.
Traitement médical de la compression du nerf cubital au coude
En cas de compression légère du nerf ulnaire, un traitement fonctionnel peut aider à bloquer l’évolution compressive. Il convient alors de corriger les postures anormales où le bras est trop plié, de renforcer les muscles du membre supérieur et d’immobiliser le coude la nuit avec le port d’une orthèse en extension. La kinésithérapie est en général peu effiicace sur ce type de pathologie.
La prise d’anti-inflammatoires ou d’antalgiques donne généralement des résultats décevants. Certains anti-épileptiques peuvent aider à atténuer les paresthésies.
Traitement chirurgical de la compression du nerf cubital au coude
Sur une compression ulnaire évolutive ou avancée, le seul traitement efficace est de nature chirurgicale. Cette neurolyse cubitale consiste à libérer le nerf ulnaire au niveau du coude, pour supprimer la compression. Selon la nature des lésions, cette chirurgie du nerf ulnaire peut passer par une intervention sur les tissus mous (arcade fibreuse) et / ou les tissus durs (ostéophytes d’une arthrose du coude, résection de l’épitrochlée…).
La chirurgie du nerf ulnaire par neurolyse offre le plus souvent une guérison définitive, complète ou quasi complète, sous réserve que la pathologie compressive du nerf ulnaire n’ait pas persisté trop longtemps.
Cas particulier de l’instabilité du nerf ulnaire au coude
Bien que la symptomatologie soit assez similaire à la compression du nerf dans la gouttière, la physiopathologie est très différente. Les symptômes sont en général des signes irritatifs du nerf avec des fourmillements dans les 2 derniers doigts (paresthésies) ou perte de sensibilité (hypoesthésie). Ces symptômes sont souvent positionnels lorsque le patient a le coude fléchi pendant un certain temps.
On ne retrouve en revanche pas de déficit moteur ni les signes associés (atrophie musculaire des interosseux).
Autre point particulier, l’électromyogramme peut être normal car le nerf souffre de façon intermittente dans certaines positions.
L’examen clinique recherchera un ressaut caractéristique lors de la mise en flexion du coude, correspondant à la mobilité anormale du nerf qui sort de sa gouttière.
L’échographie dynamique est alors l’examen de choix pour confirmer le diagnostic.
Le traitement, comme pour la compression, est la plupart du temps chirurgical et consiste à libérer puis transposer en avant de la gouttière le nerf afin qu’il reste stable par la suite.
Cette intervention donne de très bons résultats.
