Traitement de l’instabilité du coude
L’instabilité du coude peut évoluer aussi bien sous une forme aigüe que sous une forme chronique. Le traitement du coude instable impose donc toujours un diagnostic précis de ses causes, afin de déterminer une stratégie thérapeutique optimale, le traitement d’une entorse aigüe n’étant pas le même par exemple qu’une instabilité chronique postéro-latérale.
Définition de l’instabilité du coude et de l’IRPL
Si le coude instable peut se rencontrer dans des cas d’entorse majeure ou de luxation du coude, l’instabilité du coude définit le plus souvent une laxité chronique de l’articulation, où le patient ressent notamment une sensation de ressaut.
Le faisceau antérieur du ligament collatéral médial du coude assure à lui seul 78% de la stabilité totale du coude dans le plan frontal et sagittal : son atteinte est donc plus rare, mais avec alors des signes cliniques souvent plus marqués d’instabilité rotatoire en externe (en valgus).
Une perte de tonicité ligamentaire externe, la plus fréquente, conduit très souvent à l’instabilité du coude rotatoire postéro-latérale ou IRPL.
Indications du traitement d’une instabilité au coude
La question de savoir quand traiter une instabilité du coude dépend à la fois de sa cause, et des circonstances de sa survenue.
Indications de traitement d’une entorse du coude avec instabilité
- Dans le cas d’une entorse bénigne, la stabilité du coude reste préservée : la stratégie thérapeutique associe repos et traitement local.
- Dans le cas d’une entorse moyenne, la stabilité du coude peut être affectée. Le traitement reste le plus souvent conservateur, en associant immobilisation (attelle de 2 à 3 semaines) et un traitement anti-inflammatoire local ou général. Un traitement par kinésithérapie est généralement conseillé, afin de renforcer les épitrochléens et de limiter les risques de rechute.
Indications du traitement chirurgical d’une luxation du coude
Une luxation du coude se traduit par une perte de contact des surfaces articulaires du bras (humérus) et de l’avant-bras (radius-ulna).
- Sur une luxation récente aiguë sans autres lésions, le traitement est généralement conservateur avec réduction de la luxation sans chirurgie, et immobilisation du coude plusieurs semaines. En revanche, le traitement chirurgical peut s’envisager en première intention en cas de fracture associée de la coronoïde, sur au moins la moitié de sa hauteur, et en cas d’instabilité du coude sévère qui se reluxe au-delà de 50-60° de flexion, ou de fracture associée de la tête du radius.
- Sur une luxation chronique ou une subluxation, le traitement est le plus souvent chirurgical dès lors qu’il y a gêne ou douleur, après avoir déterminé la cause exacte (lésions ligamentaires, capsulaires, osseuses…). En général, Le LLI est toujours atteint dans les luxations du coude, et le LLE très souvent. Le traitement impose donc toujours une réparation (ou plus rarement une reconstruction) du ou des ligaments lésés.
Indications de traitement de la laxité du coude
Ce sont la douleur du coude et la gêne éprouvée par le patient qui doivent déterminer la nature de la prise en charge.
- Sur une laxité du coude modérée, un traitement conservateur va s’appuyer sur la kinésithérapie, avec deux objectifs :
- Renforcer les muscles soutenant l’articulation du coude, sur le bras et l’avant-bras.
- Développer de nouvelles pratiques ergonomiques pour les gestes du quotidien ou les gestes professionnels.
- Sur une instabilité postéro-latérale du coude marquée, la chirurgie consiste le plus souvent en une plastie ligamentaire de reconstruction du ligament collatéral latéral, avec si besoin plicature ou fermeture de la poche ligamentaire pour la remettre en tension.
Traitement chirurgical de l’instabilité du coude
L’essentiel du traitement chirurgical du coude instable consiste à travailler les ligaments altérés. Dans les cas de fracture ou d’entorse avec avulsion osseuse, le traitement de la fracture est associé à une suture du ligament collatéral médial.
Instabilité du coude : chirurgie par suture des ligaments
La réparation par suture directe reste l’exception, en la limitant à certaines lésions ligamentaires récentes et aigües (instabilité aiguë du coude post-traumatique). Dans les autres cas, la réparation du ligament s’avère décevante, soit car il ne retrouve pas assez de tension, soit car cette réparation reste fragile avec risque de rechute.
Chirurgie du coude instable par ligamentoplastie
Le geste ligamentaire de choix pour traiter un coude instable consiste généralement en une ligamentoplastie, réalisée sous anesthésie loco-régionale (bloc axillaire avec garrot pneumatique) ou sous anesthésie générale de courte durée.
Le geste se réalise selon les cas en ambulatoire, ou avec une nuit d’hospitalisation.
La voie d’abord se fait sur la face latérale du coude sur quelques centimètres (pour traiter une distension du LLI), ce qui donnera une cicatrice relativement discrète.
- Pour corriger une IRPL ou instabilité rotatoire postéro-latérale du coude, le chirurgien du coude utilise le petit palmaire pour la plastie ligamentaire.
- Pour reconstruire un ligament collatéral latéral, la ligamentoplastie utilise un tendon prélevé au niveau de l’avant-bras, généralement le long palmaire ou, en son absence, l’hémi-tendon du fléchisseur radial du carpe ou une partie du triceps.
- Pour traiter l’instabilité médiale, l’auto-greffe utilise le plus souvent le petit palmaire, le geste de ligamentoplastie étant complété par une libération du nerf ulnaire.
Ligamentoplastie du coude
Suivi post-opératoire après une chirurgie du coude instable
Pour limiter la douleur post-opératoire, le chirurgien prescrit un traitement antalgique par voie générale, parfois complété durant quelques heures par l’anesthésie loco-régionale mise en place lors de la chirurgie que l’on prolonge.
L’immobilisation coude-poignet porte sur une durée de 6 semaines.
L’attelle brachio-palmaire avec coude en flexion à 90° et avant-bras en pronation est maintenue les 3 premières semaines.
La rééducation du coude débute alors, avec exercices de flexion-extension sans supination, ni contrainte en varus. Les 3 semaines suivantes, l’immobilisation se poursuit avec flexion à 90° et pro/supination neutre.
L’extension complète devient permise après 45 jours.
La cicatrice doit être parfaitement protégée des UV sur 6 à 12 mois, pour éviter qu’elle ne se pigmente.
Risques et complications d’une opération de coude instable
Comme pour toute chirurgie, il convient de distinguer les complications fréquentes et bénignes, comme un hématome, des complications plus rares ou plus graves.
- L’algodystrophie fait partie des complications non exceptionnelles, d’origine mal comprise, avec apparition de douleurs importantes et disproportionnées. Le patient peut constater des raideurs articulaires, des sensations de picotements ou de chaleur, ou une perte de force. L’évolution de l’algodystrophie se fait généralement vers une disparition spontanée au bout de 12 à 24 mois, avec toutefois des séquelles invalidantes dans 5 à 10 % des cas.
- L’atteinte d’un nerf est exceptionnelle et peut occasionner des troubles sensitifs (anesthésie, paresthésie, fourmillements…) et plus rarement moteurs.
- La raideur du coude post-chirurgicale résulte le plus souvent de la formation d’adhérences fibreuses, sur lesquelles la kinésithérapie est en général suffisante à titre préventif ou curatif.
Résultats attendus après une chirurgie d’IRPL
S’il existe évidemment des différences d’un individu à l’autre, la chirurgie du coude instable donne en principe de bons résultats, voire de très bons résultats.
Après un arrêt de travail moyen de 3 mois, l’activité professionnelle peut reprendre avec une mobilité correcte du coude et une stabilité optimale et durable.
Les cas de récidives sont rares.
Ces résultats sont d’autant plus satisfaisants que le patient associera une kinésithérapie durable et sérieuse, en complément du traitement chirurgical de son ’instabilité du coude. Il est nécessaire de renforcer l’avant-bras, le bras et l’épaule, et de rééduquer certains gestes du quotidien.
