L’instabilité du coude : définition, symptômes et traitements
L’instabilité du coude, l’entorse du coude ou la luxation constituent des pathologies articulaires relativement proches, pour lesquelles un avis donné par un chirurgien spécialiste s’avère souvent nécessaire. Il faut en effet apprécier la nature exacte des lésions affectant les ligaments du coude, avec parfois une éventuelle instabilité du nerf ulnaire, de manière à décider de la meilleure prise en charge thérapeutique pour supprimer la douleur du coude ou l’inconfort.
Définition de l’instabilité du coude ou du coude instable
L’articulation du coude réunit trois os, dont les surfaces articulaires doivent être congruentes pour assurer la stabilité articulaire :
- L’extrémité distale de l’humérus comprend deux surfaces articulaires, les condyles (trochlée en contact avec l’ulna et capitulum en contact avec le radius), et 3 fosses où viennent se loger les os de l’avant-bras, dont l’olécrane, extrémité ulnaire constituant la pointe du coude.
- L’extrémité proximale du radius ou tête radiale comprend une face supérieure et une facette articulaire, formant l’articulation huméro-radiale avec le capitulum.
- L’extrémité proximale de l’ulna comprend deux saillies osseuses (l’olécrane est la saillie verticale, l’apophyse coronoïde la saillie horizontale), encadrant l’incisure trochléaire appelée aussi grande cavité sigmoïde.
L’ensemble articulaire est maintenu par des ligaments collatéraux (médial et latéral), et par la capsule articulaire. À lui seul, le faisceau antérieur du ligament collatéral médial assure 78% de la stabilité dans le plan frontal et sagittal.
Il faut ainsi distinguer :
- La luxation du coude, quand les surfaces articulaires des os ne sont plus en contact.
- L’entorse, quand les ligaments articulaires sont distendus ou déchirés.
- L’instabilité du coude, lorsque le patient ressent à plusieurs reprises la laxité de son articulation, pouvant aller jusqu’à une subluxation chronique.
Selon le mouvement du coude, il existe 3 sortes d’instabilité du coude pouvant évoluer sous une forme aiguë ou le plus souvent chronique :
- L’instabilité du coude rotatoire postéro-latérale (IRPL), la plus fréquente, régulièrement associée à une atteinte du ligament collatéral latéral.
- L’instabilité rotatoire du coude en varus (vers l’intérieur), fréquemment liée à une atteinte du ligament collatéral latéral (externe).
- L’instabilité rotatoire du coude en valgus, vers l’extérieur, résultant généralement d’une lésion du ligament collatéral latéral médial (interne).
Causes et symptômes de l’instabilité du coude
La stabilité statique du coude est assurée par de bonnes congruences articulaires, complétées par la contention de la capsule articulaire et des ligaments. La stabilité dynamique est assurée en plus par les muscles englobant le coude.
Quelles sont les principales causes du coude instable ?
Les causes constitutives de coude instable sont relativement rares. Il s’agit le plus souvent de malformations osseuses (cubitus varus, dysplasie ou hypoplasie de la coronoïde…), ou de maladies génétiques fragilisant le tissu conjonctif et donc les ligaments articulaires (comme le syndrome d’Ehler-Danlos).
Les causes acquises d’instabilité du coude s’avèrent de loin les plus fréquentes :
- Les causes osseuses sont le plus souvent des séquelles traumatiques ou de fractures du coude, des troubles de la croissance chez l’enfant (ostéochondrite disséquante), ou des lésions de destruction osseuse ; elles peuvent s’accompagner de corps étrangers au coude.
- Les causes ligamentaires ou tendineuses regroupent tous les degrés d’entorse (de la distension des ligaments du coude jusqu’à leur rupture), ou les luxations du coude.
Quels sont les symptômes d’une instabilité du coude ?
Le principal symptôme d’une instabilité du coude reste mécanique : cliquetis, claquement, sensation de ressaut, blocage du coude…
Cette instabilité peut s’accompagner d’une déformation du coude avec une bosse en cas de subluxation. Le cas le plus fréquent reste de loin une instabilité postéro-latérale du coude, avec des signes souvent plus marqués en extension et en supination. La gêne fonctionnelle est plus ou moins nette, le patient décrivant parfois une sensation de « bras mort qui part ».
La douleur est fréquente, surtout en mouvement. Elle peut s’accompagner au repos de troubles nerveux sensitifs de type paresthésie, avec des impressions de fourmis, de picotements ou d’engourdissements
Facteurs de risques de l’instabilité du coude
Même s’il n’existe pas de chiffre précis sur la prévalence des instabilités du coude, il est clair que cette pathologie touche plus fréquemment des sujets jeunes, pratiquant un sport de contact ou de lancer (javelot, volley, tennis, baseball…), avec des antécédents de trauma ou de pathologie du coude.
Pour la luxation postérieure du coude, elle représente 10 à 25 % des traumatismes du coude, avec environ 6 luxations / 100000 personnes/an.
Certains auteurs suspectent un rôle favorisant des infiltrations de corticoïdes, en particulier dans le traitement des épicondylites du coude comme le « tennis elbow » ou le « golf elbow ». Les infiltrations répétées de cortisone sont ainsi déconseillées, car elles fragilisent le tissu conjonctif, d’où un risque de laxité ligamentaire iatrogène.
Diagnostic de l’instabilité du coude
Le diagnostic clinique du coude instable peut être assez difficile et repose sur un faisceau d’arguments, mais l’imagerie médicale aide à faire un bilan du coude complet, pour définir la stratégie thérapeutique.
Examen clinique du coude instable
Après avoir recherché un antécédent d’entorse, de fracture ou de luxation du coude, le chirurgien va réaliser un examen clinique complet de l’articulation, au repos et en mouvement.
Il dispose de nombreux tests cliniques pour mettre en évidence une instabilité postéro-latérale du coude (test du push-up couché, test de la chaise debout, test de relocalisation sur table, manœuvre d’O’Driscoll…).
Certains examens comme le test de pivotement latéral (Lateral-Pivot-Shift) peuvent voir leur résultat altéré en cas d’appréhension du patient, demandant alors une sédation de courte durée pour interpréter le résultat.
Examens d’imagerie médicale sur un coude instable
Sur une lésion ligamentaire, la radiographie du coude est généralement normale.
Elle aide à voir certains corps étrangers, des fractures, des changements d’axe…Pour confirmer l’atteinte ligamentaire, d’autres techniques comme l’arthro-IRM ou l’arthro-TDM doivent être pratiquées.
Traitement de l’instabilité ulnaire ou de l’instabilité du coude
Même si l’os ulnaire constitue un des 3 os du coude, il ne faut pas confondre l’instabilité du coude avec l’instabilité du nerf ulnaire.
La stratégie thérapeutique pour soigner un coude instable dépend des lésions responsables, du patient (âge, état général objectifs de récupération fonctionnelle, gêne au quotidien…). La priorité est de corriger la cause de l’instabilité.
Traitement conservateur d’une instabilité du coude
Face à un coude modérément instable, évoluant sous forme chronique, la priorité est donnée au traitement conservateur, avec une rééducation pour renforcer les muscles du coude et améliorer la proprioception articulaire.
Traitement par chirurgie d’une instabilité du coude
La chirurgie est envisagée en première intention sur les instabilités du coude marquées (instabilité postéro-latérale le plus souvent) ou en cas d’échec du traitement conservateur avec persistance de la douleur ou d’une importante gêne fonctionnelle.
Pour corriger une instabilité du coude, le chirurgien associe différents gestes techniques sur les os (ostéotomie), les ligaments ou les tendons pour rétablir la congruence articulaire et renforcer l’articulation du coude instable.
C’est une chirurgie sur-mesure, supposant une bonne connaissance de l’articulation et des différentes techniques chirurgicales du membre supérieur.
